상복부 불편감으로 시행한 상부 위장관 내시경 검사에서 십이지장의 구부와 하행부에 각각 1.5cm 와 1cm 크기의 중심 함몰을 동반한 융기성 병변이 관찰 되었고(그림. 1-1, 1-2), 병변의 성상 파악을 위하여 초음파내시경 (Endoscopic Ultrasonography ; EUS) 과 조직 검사를 시행 하였다.
초음파내시경 검사상 점막층에서 기원하여 근고유층을 침범하는 저에코성 종괴로 확인 되었고 (그림 2), 조직 검사에서는 원발성 여부를 알 수 없는 분화도가 불량한 암종으로 확인 되었다. 이에 대하여 원발 병소 확인 및 전이 여부를 확인 하기 위하여 복부 전산화 단층 촬영 및 양전자 방출 단층촬영 (Positiron Emission Tomography, PET) 을 시행 하였다.
복부 전산화 단층 촬영상 간 내부에 9cm 크기의 종괴가 발견 되었고, 동맥기에 조영 증강이 낮고, 문맥기에 상대적으로 조영 증강이 되어 담관암의 가능성이 강하게 시사 되었고 (그림 3), 양전자 방출 단층촬영 상 간 좌엽에 SUV(max=10.8)의 과대사 병변 (hypermetablic lesion)과 좌측 부신, 흉추, 복강내 림프절, 엉덩뼈 (ilium)에 다수의 과대사 병변이 관찰되었다. (그림 4-1, 4-2)
표적 병소 (Target lesion) 또는 황소눈 병소 (Bull’s eye lesion)으로 표현 되는 위장관의 병변은 매우 빠르게 증식하는 병변에 혈액 공급이 원할 하지 못하여 중심부가 괴사되어 발생하는 것으로, 단발성으로 나타나는 경우는 점막하 카르시노이드, 카포시육종, 평활근종, 평활근육종, 지방종 등을 생각 할 수 있고, 다발성으로 나타나는 경우는 주로 유방암, 폐암, 신장암, 림프암에 의한 전이나 흑색종 등을 생각 할 수 있다.
문헌에 따르면 소장의 전이는 주로 대장 등의 위장관, 그리고 자궁, 난소, 고환 등의 생식기에서 주로 오는 것으로 알려져 있다. 이러한 소장의 전이는 임상증상이 애매하여 십이지장을 포함한 위장관 전이는 초기에 발견이 어렵고, 장출혈이나 장폐색, 장천공 등 심각한 합병증으로 발견 하는 경우가 대부분이다. 때로는 항암제 투약 후 소장 전이 부위에 장천공이 유발될 수도 있으며, 장출혈, 장폐색등 합병증이 있는 경우 일반적으로 경과가 나쁜 것으로 알려져 있다.
위 환자의 경우는 십이지장의 전이를 통해서 원발 병소를 확인 할 수 있었던 증례로 매우 드문 십이지장 전이를 보여주었고, 전이성 암의 전형적인 특징인 황소눈 병소를 상부 위장관 내시경과 초음파 내시경에서 보여 주었다는 점에서 매우 흥미로운 증례이다.
진단명 : 십이지장의 황소눈 병변 (Bull’s eye lesion)을 보이는 다발성 전이를 동반한 담관암.
건국대학교병원 소화기병센터 강호석, 김병국, 심찬섭