일주일 전부터 발생한 흑색변과 어지럼증을 주소로 응급실로 내원한 64세 남자 환자의 증례이다. 환자는 고혈압, 당뇨 진단받고 투약 중이었고 3년 전에도 같은 증상으로 타 병원 방문하여 위궤양 진단받고 치료 받은 과거력을 가지고 있었다.
내원 당시의 생체 증후는 혈압은 127/69mmHg, 맥박은 110/분으로 빈맥 소견을 보이고 있었고 호흡수는 16회/분, 열은 없는 상태였다. 직장 수지 검사(DRE ; Digital rectal examination)상 양성 소견을 보였고 장음은 항진된 상태였다. 응급실에서 시행한 혈액 검사상 헤모글로빈과 헤마토크릿은 6.4g/dl, 17.9%로 감소된 소견을 보였고 혈중 요소 질소(BUN)과 크레아티닌은 59.9/1.2mg/dl로 BUN만 상승된 소견을 보였으며 다른 혈액 검사상의 이상 소견은 없었다. 비위관(Nasogastric tube) 삽입 후 시행한 위세척 후에 배액된 위액은 응고된 혈액 양상으로 보였다.
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모든 급성 상부위장관 출혈의 50%는 상기 환자와 같은 출혈성 궤양에 의한다. 재발하는 위궤양 또는 십이지장 궤양을 가진 환자의 20%는 출혈을 경험하며 빈혈 등을 주소로 내원하게 된다. 위장관 출혈이 있는 환자는 토혈, 흑색변 및 혈변 등 대량 출혈의 가능성을 시사하는 증상에서부터 어지럼증, 실신, 호흡곤란 등의 다양한 증상을 호소하며 내원하게 된다.
상부 위장관 출혈이 의심되는 환자의 치료의 우선 순위는 첫째 혈액학적 안정과 적절한 호흡 유지를 하는 것이며 다음으로 출혈의 원인을 확인하고 지혈을 하고 마지막으로 재출혈을 예방하는 것이다.
출혈성 궤양에 대한 비수술적 방법으로는 프로톤 펌프 저해제 등의 약물치료 및 내시경 치료를 시행하는 것으로 내시경 치료의 적응증은 Forrest 분류에 의하며 현재 출혈에 해당하는 Ia (분출 출혈), Ib(삼출 출혈) 그리고 현재 출혈은 없으나 출혈의 징후가 있는 IIa(노출혈관) 환자가 되겠다. IIb(혈전 부착)의 경우에는 부착된 혈전을 제거하기 위한 노력을 기울여야 하겠다.
내시경적 치료 방법에는 주입요법, 헤모클립 교액법, 열치료법 등이 있다. 주입요법 시에는 주로 안전하고 경제적인 에피네프린 주입법이 있으며 섬유소 아교(fibrin glue) 등의 약제도 이용할 수 있겠다.
헤모클립(hemoclip) 교액법의 적응증은 육안적으로 혈관이 관찰되거나 동맥 출혈이 있는 경우, Dieulafoy 궤양 혹은 용종 절제술 후 출혈에 이용할 수 있으며 안전하고 조직에 직접적인 손상 없이 주사법 만큼의 효과를 낼 수 있는 장점이 있다.
열치료법에는 전기응고법, 레이져, 아르곤 플라즈마 응고술 등이 있으며 주입요법 보다 지혈 효과가 우수하지 못하여 단독으로 사용하는 경우는 많지 않다.
그러나 이러한 지혈술에 정해진 일정한 적용범위는 없으며 환자의 상태 및 출혈 부위의 해부학적 위치, 이용 가능한 지혈 방법 등을 고려하여 지혈술이 시행되어야 하며 내시경적 치료로서 지혈이 실패하는 경우에는 수술적 치료를 고려해야 하겠다.
건국대학교병원 소화기병센터, 병리학교실*
이정현, 김병국, 심찬섭
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