건강보험심사평가원(원장·강윤구)은 오는 10월 1일부터 의약품 유통을 투명화하고 국민의 약품비 부담을 경감하기 위한 시장형 실거래가제도가 시행됨에 따라 약제상한차액 등 관련된 요양급여비용에 대해 청구가 가능하다고 밝혔다.
이 제도는 요양기관은 약제상한차액(약제의 상한가에서 실제 구입가를 뺀 금액의 70%)을 청구함으로써 의약품을 저렴하게 구입할 유인을 제공하고, 환자는 요양기관이 구입한 실거래가로 약제비용을 지급함에 따라 약가의 본인부담액이 감소됨으로써 요양기관이 의약품을 싸게 구입한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도이다.
제도관련 주요개정내용은 △명세서 서식에서는 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’란 및 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)이 신설되었고, △‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 및 ‘본인일부부담금’(약국만 해당)란이 개정 △심사청구서 서식에서 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)항목 신설 △심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식에도 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설 △서면 심사결과통보서 서식에도 ‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란 신설 △대상명세서는 행위별 진료내역 청구명세서이고 방문당수가, 정액수가, 포괄수가적용 명세서 및 한방명세서는 제외되며, 보험등재약이면서 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제만 해당 △건강보험 및 의료급여만 해당되고 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비중 국비지원의 경우 제외 △의약품 구입내역목록표 신고가 면제됨에 따라 ‘의약품 구입내역목록표 (MEDPHA)(EDI) 및 의약품 구입내역목록표 파일(디스켓)이 삭제됐으나, 원료약 및 요양기관 자체 조제(제제)약은 현행대로 신고하여야 한다.
개정과 관련한 청구방법 및 세부작성요령 등 세부내용은 심사평가원 홈페이지(www. hira.or.kr/ 알림마당/공지사항 및 요양기관종합업무/ 각종급여기준정보/ 청구방법)에서 확인할 수 있다.
표혜미 기자
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