35세 여환이 혈변으로 외과 외래에서 시행한 S상 결장내시경 검사 상 직장에 국한된 다수의 결절들이 미만성으로 관찰되어 내과로 의뢰되었다. 환자는 기혼으로 7세의 자녀를 한 명 두고 있었고, 6개월 전 골반염의 증상으로 산부인과 개인의원에서 치료받은 병력이 있었다.

흡연과 음주는 하지 않았고 체중 감소나 복통, 변비, 발열의 증상은 호소하지 않았으며 1개월 전부터의 잦은 배변과 간헐적인 혈변을 호소하였다.

내과 외래에서 시행한 대장내시경 검사 상 말단 회장부터 직장 근위부까지는 정상의 점막 소견 보였으나, 직장의 원위부부터 치상선 상방까지는 언급했던 소견이 여전히 관찰되고 있어 조직생검과 함께 Chlamydia trachomatis PCR 과 Neisseria gonorrhoeae PCR 을 시행하였다. (그림 1-1, 1-2)

조직생검 결과 상 Chronic nonspecific inflammation, moderate with prominent lymphoid follicles 로 보고되었고, 대변 배양검사에서 Salmonella, Shigella, Vibrio, 그리고 Campylobacter 등의 균주들은 배양되지 않았으며, Chlamydia trachomatis PCR 에서 양성 판정되어 Chlamydia trachomatis proctitis 로 최종 진단되었다. 치료로서 azithromycin (1일 째 1,000mg, 2, 3일 째 500mg) 을 남편과 함께 동시에 복용하도록 하였다.

Chlamydia trachomatis 는 세포막을 구성하는 주단백질에 따라 몇 가지 Serovariants 로 나뉘는데 Serovars A, B 와 C 는 trachoma 를 유발하고 Serovars D 부터 K 까지는 conjunctivitis, urethritis, cervicitis, proctitis 를 유발하는 것으로 알려져 있다. 특히 Serovars L1~L3 는 lymphogranuloma venereum (LGV) serovars 로서 미국과 유럽에서 주로 보고되고 있고, 이것의 감염으로 인한 proctitis 의 경우 증상이 중증인 경우가 흔하여 궤양과 협착이 동반될 수 있다.

반면, 국내의 경우는 Chlamydia trachomatis 중 non-LGV serovars 에 의한 proctitis 로서 주로 경한 증상을 보인다. 감염의 전파경로로는 감염된 상대에 의해 직접적으로 항문에 접종되는 경로와 감염된 음경 또는 질로부터 림프계를 통해 직장으로 전파되는 경로가 있다. 증상으로는 항문-직장 동통, 점액성 혈변, 배변 후 동통이 흔하다.

non-LGV 에 의한 proctitis 의 내시경 소견으로는 미만성의 유약성, 발적, 궤양이 동반될 수 있고 lymphoid follicle hyperplasia 에 의해 유발된 수 많은 결절성 병변이 특징적이다. case 보고에 따르면 바륨조영술 (barium contrast radiograph) 의 소견이나 EUS 상 점막층에서 관찰되는 hypoechoic 한 소견도 진단에 도움이 될 수 있다.

병리학적 소견으로는 미만성의 염증세포 침윤과 lymphoid follicles 의 hyperplasia 가 특징적이나, 조직검사 만으로는 염증성장질환 (Inflammatory Bowel Disease) 과 감별이 어려워 배양검사와 PCR 에서 양성을 보여야 확진이 가능하다.

치료로는 tetracycline, erythromycin (500mg four times daily for 2 or 3 weeks) 으로 한다. 성생활이 가능한 여성 또는 남성 환자에게 있어 대장내시경 상 본 증례와 같은 소견이 관찰될 때에는 반드시 Chlamydia trachomatis proctitis 를 의심할 수 있어야 하고 조직생검에서의 Chlamydia trachomatis PCR 을 통해 확진할 수 있어야 하겠다.

최종 진단명 : Chlamydia trachomatis proctitis

건국대학교병원 소화기병센터 (설동춘, 김병국, 심찬섭)