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요양급여의 기준에 관한 규칙과 판례
요양급여의 기준에 관한 규칙과 판례
  • 표혜미 기자
  • 승인 2010.09.23 16:17
  • 댓글 0
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□ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표2] <개정 2009.11.30>
- 비급여대상 (제9조제1항관련)

1. 다음 각목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는
    행위·약제 및 치료재료

가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨·다모(多毛)·무모(無毛)·백모증(白毛症)·딸기코(주사비)·점(모반)·사마귀·여드름·노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(Impotence)·불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
라. 단순 코골음
마. 질병을 동반하지 아니한 단순포경(Phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 기타 가목 내지 바목에 상당하는 질환으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환

<2∼8.생략>

♣ 판 례 ♣

(가) 비급여 대상 질환임이 밝혀지기 이전에 실시한 진찰행위의 보험급여 여부
                                                            [서울행정법원 2005.1.25. 선고 사건번호=2002구합15280]

비급여대상 질환에 실시되는 행위로서 보험급여가 지급되지 아니하는 행위에는 치료행위 뿐만 아니라 비급여대상 질환임이 확인되기 이전에 실시한 진찰·검사행위도 포함되어 있다고 해석되므로, 비급여대상 질환임이 밝혀지기 이전에 실시한 진찰행위라 하더라도 이에 대해 보험급여를 지급받을 수 없다.

(나) 비급여대상 질환의 치료 도중에 생긴 질환 치료비의 보험급여 여부

①비급여대상 질환에 대한 치료행위를 함에 있어 환자에게 치료 당시 예상할 수 없었던 새로운 합병증이 발생하였고, 그 합병증이 업무나 일상생활에 지장을 주는 질환으로서 보험급여의 지급대상이 된다면 그 합병증의 치료행위에 대하여는 보험급여를 지급받을 수 있다 하겠으나,

비급여대상 질환의 치료행위에 당연히 수반되어 발생할 것으로 예상되는 신체의 손상에 대한 치료행위는 이를 전체적으로 보아 기존의 비급여 대상 질환 치료행위로 보아야 할 것이지 비급여 대상 질환 치료과정에서 발생한 신체의 손상만을 따로 떼어내어 이를 보험급여의 지급대상이 되는 별도의 질환이라고 볼 수는 없다.

③살피건대 원고가 비급여 대상 질환 치료과정에서 새로이 발생했다는 질환은 레이저시술로 점 등을 제거한 후 발생하는 염증이나 화농, 포경수술 후 발생하는 귀두염, 표피염 정도인 바 그와 같은 통증, 염증, 화농 등은 비급여 대상 질환의 치료과정에서 일반적으로 수반될 수 있는 신체의 손상에 불과하여 치료 당시 예상하지 못한 새로운 질환이라고 볼 수 없으므로 이 부분에 대한 진료비 역시 비급여대상인 기존 질환의 진료비에 포함되어 모두 환자 본인이 부담하여야 할 것이고, 그 부분에 대한 진료비만을 따로 떼어 보험급여의 지급대상이 된다고 볼 수 없다.


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