♣ 환자가족이 내원하여 환자 대신 진료 후 약제를 처방받은 경우의 잘못 청구한 사례

환   자 : ○○○ (80세/여자)
질병명 : 본태성 고혈압, 식도염을 동반한 위-식도 역류질환

[Q & A]

Q1 환자의 개인적인 사정으로 가족이 대신 내원하여 진료 및 약제를 처방받은 경우에는 재진진찰료를 청구할 수 있나요?

A1 재진진찰료 100% 금액은 청구할 수 없습니다. 환자가 직접 내원하지 않고 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 처방받으면 재진 진찰료 소정점수의 50%를 청구할 수 있습니다.
(해당 청구코드 : 의원의 경우 AA254090)

 관련근거 : 건강보험요양급여비용 제1편 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료.
                      가 -1 외래환자 진찰료 나. 재진진찰료

Q2 환자가 자신의 고혈압 상병에 대해 지속적으로 상담으로 받아오던 중, 부득이하게 환자 가족이 내원하여 약제를 처방받은 경우에는 만성질환관리료를 청구할 수 있나요?

A2 만성질환관리료는 청구할 수 없습니다. 만성질환관리료는 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육·상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립하는 경우에 산정할 수 있기 때문에 환자 가족이 내원하여 대신 상담 등을 받는다 하더라도 청구할 수 없습니다.

참고로, 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록·보관하여야 합니다.
(환자가 내원할 때 만성질환에 대한 교육이나 상담을 실시한 후에 진료기록부에 실시한 내용을 기재하면 됩니다.)

 관련근거 : 건강보험요양급여비용 제1편 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료.
                가 -14 만성질환관리료 (해당 청구코드 : AH200)

[관련근거]

(3) 건강보험요양급여비용 제1편 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료
      가 -1 외래환자 진찰료
      나. 재진진찰료 주 : 5. 환자가 직접 내원하지 아니하고 환자가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제 또는 처방전만을 수령 또는 발급하는 경우에는 재진 진찰료 소정점수의 50%를 산정한다.(코드 : AA254090)

(4) 건강보험요양급여비용 제1편 상대가치점수 제2부 제1장 기본진료료
      가 -14 만성질환관리료 주 : 1. 고혈압, 당뇨병 등의 상병으로 당해 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대하여 교육․상담 등을 통하여 환자가 자신의 질병을 이해하고, 합병증을 예방 할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다.

심평원 서울지원 심사평가 1부 송인애 차장

표혜미 기자 다른기사 보기