수가가 높은 항목이나 고가의 의료장비를 사용하는 항목, 약제다품목 등 5개 항목에 대한 집중적인 돋보기 심사가 실시될 예정이다.

건강보험심사평가원(원장·송재성)은 2009년도 선별집중심사 대상을 선정해 의료기관에 사전예고 한 후 3월부터 집중적으로 심사할 계획이라고 밝혔다.

이번 선별집중대상 항목은 수가가 높은 항목으로 진료비 쏠림이 있는 △이비인후과 전부비강근본수술 △치과의 완전매복치발치술 △고가의 의료장비를 사용하는 양전자단층 촬영(PET) △응급실 당일 MRI 촬영 △13품목 이상의 약제 다품목 처방 등이다.

선별집중심사 항목은 요양기관 종합정보시스템과 진료경향모니터링시스템을 이용해 산출된 통계자료와 심사 시 기준설정이 필요한 진료항목 등을 종합적으로 분석한 결과를 기준으로 선정됐다. 5개 항목 대해서는 적정성 심사와 의·약학적 타당성 여부를 집중 심사한다는 방침이다.

이비인후과의 전부비강근본수술은 부비강 수술 7개 항목 중 수가가 가장 높은 항목. 따라서 청구건이 꾸준히 증가하고 있어 자료 확인을 통한 인정기준의 적합성여부 확인이 필요하다고 판단, 수술기록지 및 해부병리조직검사 등의 진료기록부와 CT 필름 확인 등 전부비강 근본수술 청구의 적정성 등에 대해 정밀 심사할 예정이다.

치과의 완전매복치발치술은 완전매복치, 복잡매복치, 단순매복치중 완전매복치발치술 구성비가 평균보다 높은 기관에 대해 2007년 하반기부터 집중 심사한 결과 바르게 청구하는 기관이 많아져 올해도 지속적으로 집중 심사 대상에 포함됐다.

전매복치발치 구성비가 평균보다 높은 기관의 경우 관리대상에 해당하는 정밀심사를 실시하고 필요한 경우 관련 진료기록부, 방사선필름 등 자료 확인 및 심사위원 심사를 통해 완전매복치 발치술의 적정청구여부에 대해 정밀심사를 실시할 계획이다.

또 고가의 의료장비를 사용하는 2개 항목 중 양전자단층촬영(PET)의 경우 2006년 6월부터 암질환 등에는 건보급여로 신설된 항목.

그러나 급여권으로 전환된 이후 장비구입 대수와 촬영건수가 꾸준히 증가추세에 있고 추가 촬영에 대한 요양기관 간 격차가 너무 커 추가촬영률이 높은 기관에 대한 꼼꼼한 확인과 필요시 세부적인 급여기준 설정이 필요하다는 판단에서 선정됐다.

PET촬영 유형별 양상 등을 파악해 기준 설정 및 급여기준 보완 여부에 대한 집중심사를 실시할 예정이다.

응급실 당일 MRI촬영의 경우도 응급실 외래에서 MRI 촬영이 급증, 이에 대해 해당 진료기록부 및 MRI영상자료를 받아 진료 상 필요한 경우에 선별적으로 촬영을 했는지 등을 검토, 심사할 계획이다.

약제다품목 처방에 대해서는 처방전당 13품목 이상 처방하는 의료기관을 대상으로 동일성분의 약제를 중복투여 했는지, 약제 간 약물 상호작용 문제가 없는지, 용량을 과다하게 투여했는지 여부 등을 중점적으로 심사한다.

다품목 약제처방 빈도가 지나치게 높은 요양기관을 중심으로 동일성분의 중복투여, 품목 간 약물 상호작용 문제, 약제 용량과다 여부 처방의 적정성에 대해정밀하게 심사한다는 방침이다.

심평원은 “이번 세부사항 선정은 국민 의료의 질과 비용의 적정성을 보장하기 위한 일환”이라고 설명하며 “필요한 진료는 최대한 보장하고 불필요하거나 비용낭비적인 진료는 제어하는 방향으로 2009년도 심사추진방향을 발표한 바 있다”고 말했다. 시행시기에 대해서도 “관련 의료단체를 통해 의료기관에서 충분히 숙지 할 수 있도록 계도기간을 거쳐 오는 3월 1일부터 시행할 계획”이라고 전했다.

그러나 심사청구와 관련한 정책을 접할 때마다 의료계는 관련 당국과의 괴리감만을 더욱 절실하게 느낀다.

의료라는 것이 환자 상태를 최우선으로 진료를 진행해야 하는 것이고 따라서 획일화된 기준이 아닌 각 환자 상황별에 맞춘 ‘최선의 진료’가 가장 우선인 진료 현장을 전혀 감안하고 있지 않기 때문. ‘비용낭비‘니, ‘계도’, ‘숙지’, ‘단속’ 등의 단어도 그렇고 항상 의사집단이나 병의원은 부정청구와 심사의 대상이 되는 ‘부도덕한 집단’으로 매도되는 것 같아 씁쓸하다.

한 국가의 의료정책은 국민이나 정책 기관 뿐 아니라 의료계가 함께 삼박자를 고루 갖춰야 하지만 우리나라는 유독 ‘의료계의 현실’은 철저히 배제됐다는 것이 의료계의 중론이다.

한편 심평원은 “의료기관에서 적정한 진료를 할 수 있도록 지속적으로 돋보기 심사대상 항목을 발굴해 정밀한 경향분석 및 관련기록을 확인해 심사할 계획”이라며 “필요한 경우에는 현지확인 심사, 현지조사 의뢰 등 심도 있는 심사를 실시할 계획”이라고 전했다. 김향희 기자

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