국민건강보험공단이 지난해부터 의료기관의 허위·부당청구를 방지하기 위해 '진료내역신고 포상금 지급제도'를 실시하고 있지만, 지난해 포상금 지급률이 전체 접수건수의 3.5%에 불과한 것으로 나타나 포상금제도가 의사와 환자의 불신만을 조장할 뿐 실효성은 전혀 없는 것으로 조사됐다. 특히 제도 실행 이후 신고율은 지속적으로 증가하는 반면 포상금 지급률은 오히려 떨어지고 있음에도 공단은 포상금 한도를 대폭 인상하기로 해 의료계의 빈축을 사고 있다. 이에 의료계는 우선 의료계 내부에서 자율 정화로 계도해 나갈 수 있도록 포상금제도를 폐지해 줄 것을 강력히 요구하고 있다.
# 포상금 지급율 3.5% 불과
최근 공단이 발표한 '2004년도 건강보험 요양급여 허위·부당청구 방지를 위한 진료내역신고 포상금제 운영 결과'에 따르면 2004년도에 접수된 건수는 6만8155건으로 이중 요양기관 확인 후 허위·부당청구 금액(환수금)으로 확정한 건수는 3.5%(2399건)에 그친 것으로 나타났다. 또한 환수금의 총 30%까지(한도액 100만원) 지급할 수 있도록 한 포상금액 역시 1899만원에 불과해 지급액이 평균 7900원에 불과했다. 이를 전체 포상금 지급 금액을 구간별로 살펴보면 1만원이하인 경우가 전체 43.17%를 차지했으며 1만원 초과 5만원 이하가 28.47%, 5만원 초과 10만원 이하가 9.46%, 10만원 초과 100만원 이하 18.9%를 차지해 허위·부당청구 환수금 또한 소액이 대부분인 것으로 조사되는 등 포상금제 실행에 따른 성과를 전혀 거두지 못하고 있다. 문제는 신고건수가 지속적으로 증가하는 반면 포상금 지급률은 오히려 떨어지고 있는 상황임에도 불구하고 공단은 이러한 원인을 포상금제도의 지급 한도액이 낮은데 있다고 보고 지급액을 대폭 인상하는 방안을 마련 중에 있다는 것.
# 지급율 저조가 한도액 때문(?)
허위·부당청구 접수건수를 작년도 상·하반기로 비교해 보면 하반기(1월∼5월)에는 1만6784건이 접수, 이 중 허위·부당청구로 확인된 것은 5%(854건), 금액으로는 624만원에 불과했으나 상반기(5∼12월)에는 5만1371건이 접수, 이 중 3%(1545건)가 부당청구로 확인됐으며 1275만원으로 나타났다. 이는 상반기 대비 하반기에 접수건수가 2배 이상 상승한 반면 지급률은 오히려 1.5배 떨어진 수치로 2001년에 처음 실시한 쓰레기투기포상금제 실적(1월∼5월)과 단순비교해도(지급률 56%, 건당지급액 3만8000원) 제도운영의 실효성이 없는 것으로 지적되고 있다. 이처럼 포상금제도가 허위·부당청구를 근절하기에 포상금제도가 분명 한계와 부작용이 크다는 사실이 다시 한번 확인됐음에도 공단은 포상금제도를 더욱 강화시키려 하고 있어 문제가 더욱 커지고 있다. 공단은 지난 10일 '2005년도 보험급여업무 추진계획 보고'를 통해 포상금 지급제도의 활성화를 위해 법적근거 마련은 물론,
현재 100만원에 국한되어 있는 최고 한도액을 폐지하고 환수금의 총 30%까지 포상 받을 수 있도록 했으며 보험료고지서(890만세대) 안내와 사업장(43만9000개소) 홈페이지 링크 또한 연계하기로 했다고 밝혔다. 또한 최근에는 한도액을 50%까지 높이는 방안까지 검토되고 있어 허위·부당청구에 대한 신고건수가 무분별하게 급증함에 따라 환자들과의 불신이 더욱 증폭될 수 있다는 우려를 낳고 있다.
# 부작용 많아 폐기 바람직
이와 관련해 의료계 관계자들은 ""치료과정에 있어 의사와 환자간의 가장 중요한 것은 서로간의 신뢰임에도 불구하고 공단이 오히려 환자와 의사간의 불신을 조장하고 있다""며 ""신속히 포상금제 폐지와 함께 의료계 자체에서 자율 정화할 수 있는 방안들을 마련해야 한다""고 지적하고 있다. 서울시의사회 朴明河재무이사는 ""포상금제도가 실효를 거두지 못하고 있음에도 실질적인 효과가 미미한 사업의 실적을 단지 포상금이 적다는 의미로 해석하는 공단의 안일함과 의료계를 비도덕적 집단으로 바라보는 시선에 분노를 느낀다""며 ""이번 기회에 의사단체들은 의사와 환자의 신뢰를 깨뜨리고 의사의 자존심을 짓밟는 공단의 진료내역 포상금제의 철폐를 강력히 주장, 이를 실현해야 한다""고 강조했다. 한편 작년에 적발된 요양기관을 종별로 나눠보면 의원이 549개소로 가장 많았으며 약국 42개소, 병원 17개소, 종합병원 7개소였다. 또한 포상금 지급 유형은 ① 진료내역조작 등이 9,604천원 50.57% > ② 일반진료후 보험청구 5,660천원 29.80% > ③ 가짜환자 만들기 2,286천원 12.04% > ④ 진료일수 늘리기 1,178천원 6.21% > ⑤ 허위처방전 발행 196천원 1.03% > ⑥ 기타(야간진료, DRG) 68천원 0.35% 순으로 나타났다.
정재로
