100/100 본인부담금제에 대한 해석

의료계와 국민 기만하는 위헌적 제도

서울시의사회 朴永佑법제이사

비급여대상은 요양급여비용 자체를 적용하지 않고 본인이 전액 부담하는 것이나, 100% 본인부담사항(영 별표2 제3호)은 수가는 건강보험법상의 수가를 적용하되 100% 본인이 부담하는 것을 말하며 이를 100/100 본인부담금제도라 한다. 이는 비급여대상항목이 아니라 다만 요양급여대상이며 그 비용은 보험수가에 의하여 전액본인이 부담하는 제도이다.

무통 분만시술에 있어서 마취료 산정과 관련되어 사회적 파장이 일면서 돌출된 100/100 전액본인부담금제는 그 불법성의 문제점이 진작부터 내재되었음에도 불구하고 2001년 '건강보험요양급여비용'에 처음 고시하여 총 156개 항목으로 시작한 이후 계속 그 항목을 늘려 현재에는 1425개(행위 424개, 약제 60개, 치료재료 941개)로 계속 확대하여 의료인의 직업 수행의 자유권이나 환자의 보험급여 수급권을 일방 구속함으로써 고시에 의한 편법적이고 불합리한 제도로 남용되어 왔다.
이에 100/100 전액본인부담금제의 문제점을 살펴본다.

첫째, 이는 급여 또는 비급여의 분명한 범위가 아닌 또다른 회색지대로서 국민건강보험법 제41조(비용의 일부부담)에 '제39조 제1항의 규정에 의한 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의하여 그 비용의 일부(이하 ""본인부담금""이라 한다)를 본인이 부담해야 한다'고 분명 규정하고 있으나 시행령 제22조 제1항(별표2)과 시행규칙 제10조(별표2)<개정 2001. 12. 31>에서 요양급여비용의 본인 부담률을 요양급여의 100분의 100으로 정하므로서 상위법의 위임법률의 범위를 위배하였다.

둘째, 보험가입자 입장에서 보면 업무 또는 일상생활에 지장이 있는 경우 당연 보험급여가 되어야 하나, 100/100 전액본인부담금제에서는 가입자가 보험급여로 치료 받을 권리를 제한 당하고 있으며 가입자가 보험자로부터 보험급여를 받을 수 있는 범위에 대한 알권리를 침해당하고 있다. 그 이유는 애매하고도 자의적으로 운용되고 있는 100/100 대상여부를 판단하는데 상당한 제한이 있고, 또한 폭넓게 고시에 재위임된 100/100 범위에 있어 보건복지부 장관의 재량 여하에 따라 수급권의 범위가 좌우되어 법익의 침해가 되고 있다.

셋째, 100/100 전액본인부담금제는 의료인 입장에서 보면 단지 의료비 통제수단에 불과하다고 본다. 즉 100/100의 범위로 고시된 항목 중에는 원가에도 못 미치는 수가로 제한하여 일방 의료기관에 부담을 주고 있다. 이러한 형태는 독점적 의료체계에서 일방 규제 · 통제되고 있는 위법 · 위헌의 전형을 보인다.
아울러 의사의 직업 수행의 자유권과 재산권을 침해하고 있다.

넷째, 이러한 편법적인 보험제도로 인하여 의사의 경제적 손실에도 불구하고 환자 입장에서는 본인전액부담이 됨으로써 진료현장에서는 환자들이 요양급여 혜택이 아닌 일반 진료비 숫가로 생각하여 환자의 의료기관에 대한 의심과 불신으로 인하여 의료인의 도덕적 기반을 뒤흔들고 막대한 사회 불신에 따른 비용을 초래하게 된다.
그러므로 이러한 100/100 제도는 의료계와 국민을 우롱하고 기만하는 위헌적인 제도이다.

건강보험재정의 부족으로 인하여 생겨난 100/100 본인전액부담금제의 문제는 지금까지는 정부의 책임회피로 인하여 기형적인 상태로 운영되고 있다.

비급여대상(요양급여 기준규칙 별표2)은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우나 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우, 질병·부상의 진료를 목적으로 하지 않는 경우 등으로 분류되며 비급여 대상이 아닌 경우라면 당연 보험급여가 되어야 하고 보험급여가 아닌 경우라면 비급여로 전환시켜야 한다.

100/100 제도는 요양급여의 회색지대로서 실정법을 위반하는 제도이다.
이는 환자의 수급권을 침해할 뿐 아니라 의료인의 직업수행의 자유권 · 재산권을 침해하고 의료인과 환자 사이에 불신을 조장하는 위헌적인 제도이기도 하다.

그러므로 이러한 불합리한 제도를 조속히 개선시켜야 하며 아울러 비급여 대상으로서 명확히 규정되지 않는 영역에서는 추상적 · 포괄적인 개념을 없애야 하며 부당한 행정력에 의한 무리한 판단으로 강제할 것이 아니라 전문의료인의 진료상 재량권에 의한 판단으로 맡겨둠으로서 의료기관에 대한 비민주적이고 비법치적인 강제를 중지하여야 한다.

의료행위는 고도의 전문적인 지식을 필요로 하는 것이며 그 진료방법의 선택과 판단은 어느 정도 의사의 선택적 재량권을 인정할 수밖에 없기 때문에 입법 기술상 요양급여의 적용기준 및 방법을 구체적으로 규정할 수는 없다. 그러므로 요양급여의 기준 및 방법이란 지극히 추상적이고 포괄적인 것이 될 수밖에 없고 이러한 막연한 규정으로 의료인을 강제하는 것은 위법행위라 하지 않을 수 없다.