해법-보험재정 확대

위기의 개원가 탈출구를 찾는다
위기탈출 그 해법 - 보험재정 확대

건강보험세 징수로 재원확보 효과적

윤석준(고려의대 교수)

최근 발표된 OECD 국가간 GDP 대비 사회복지지출 비중을 보면 우리 나라의 경우(2001년 기준) 사회복지지출 비중이 GDP의 8.7% 수준으로 보고되었다.

이러한 사회복지지출 중 보건비지출의 규모는 3.25%로서 OECD 30개국 평균인 5.37%보다 낮으며 국가별로는 멕시코를 제외하고 최하위 수준에 해당한다.
이와는 다른 통계기준인 IMF 기준 중앙정부재정 대비 보건재정의 비(2001년 기준)를 보더라도 우리 나라는 0.45%로 OECD 국가평균인 10.04%에 훨씬 못 미치는 최하위 수준이다.

물론 이와 같은 통계는 우리 나라의 경제 수준(GDP 대비 1인당 국민소득 1만불)이 다른 대부분의 OECD 가입국 평균(GDP 대비 1인당 국민소득 2만불)보다 낮은 수준에서 비롯되는 측면이 강하다.
무릇 한 국가의 보건의료재정의 규모도 그 나라의 경제수준에 비례한다는 상식적인 차원에서 생각해 보면 위와 같은 통계는 마음 아픈 일이기는 하지만 받아 들일만 하다.

그런데 우리 나라의 경우 보험재정확대의 관점에서 보면 이러한 상황은 상당한 제약 요인으로 작용한다.
사회보험의 근본 원리는 보험계약의 당사자인 피보험자의 보험료 지불에 따른 모든 구성원을 위한 보험재정운영에 있다.
그러나 우리 나라의 경우 불완전한 보험재정구조로 인해 지역건강보험 수급자를 대상으로 중앙정부의 재정에서 건강보험 지원을 제도시작초기부터 지금까지 지속해 나가고 있어 보험재정에 상당한 기여를 하고 있기 때문이다.

필자의 판단으로는 건강보험수가가 원가보상이 충분치 않은 상태에서 지금껏 개원가가 버텨올 수 있었던 큰 동력은 환자수로 상징되는 부피(volume)가 일정수준 이상 유지되어 왔다는 점이 가장 큰 이유였다.
최근의 개원가의 위기는 이러한 부피가 줄어드는데서 비롯될 것이다.

경기불황 여파로 건보료 대폭인상 큰 부담

술/담배 등 건강해약 행위에 세 부담 대안

의료소비가 증가하기 위한 요인으로 잘 알려진 사항은 국민소득의 증가, 노인인구 및 출산아의 증가, 건강보험의 보장성 강화 등일 것이다.
이 중 첫 번째인 국민소득의 증가와 관련해서는 우리가 잘 아는 것처럼 커다란 벽에 부딪쳐 있는 상태이다.
우리 나라가 OECD에 가입할 당시인 1996년 당시 GDP 대비 1인당 국민소득이 1만불이 넘어선다는 이유가 가장 큰 설득력이 있었던 것으로 기억된다.
그 이후 약 10년이 다 되어가는 현재까지 우리 나라 국민의 소득수준은 큰 변화가 없는 상태이다.

두 번째 요인인 인구구조의 변화와 관련해서 노인인구의 증가는 눈에 띄게 증가하고 있으며 아마도 2020년경에는 선진국 수준의 65세 이상 노인인구비가 예상된다는 보고가 있다.
반면 출산아의 수준은 가임여성이 있는 부부의 출산아 비율이 1.14 수준으로 전 세계에서 가장 낮은 수준이며 이 점은 산부인과, 소아과 의료수요의 직접적인 감소로 이어질 것이다.
당분간 노인인구의 증가와 출산아의 감소는 서로 상쇄효과를 발휘해 의료수요의 증가에 별 변화가 없는 방향으로 작용할 것이다.

셋째, 건강보험의 보장성 강화 측면에서 보면 아직도 우리 나라에는 소위 최저생계비 이하로서 의료급여 혜택을 받지 못하는 ‘비수급 빈곤층’ 이 전국민의 약 5% 가량 존재한다는 점과 의료이용시 상대적으로 높은 본인부담율이 중산층 이하의 의료소비를 억제하고 있다는 점이 지적될 수 있다.

이와 같은 세 가지 의료소비 증가요인중 국민소득의 증가 및 인구구조의 변화는 당분간 조정되기 어려울 것으로 보인다.
이를 개선하기 위한 정부의 정책의지가 있다 하더라도 ‘시장’에서 받아들여지는 데는 상당한 시간이 필요할 것이기 때문이다.
그러면 남은 방안은 건강보험의 보장성 강화인데 이를 위해서는 보험재정의 확대가 필수적이다.

물론 보험재정의 확대도 국민소득의 향상 및 보험료를 지불 할 수 있는 근로계층의 증가와 맞물려 있는 것이 사실이다.
그러나 발상의 전환을 가져오면 이와 같은 보험재정 확대도 불가능하지는 않을 것이다.

보험재정의 확대를 가져오기 위해 가장 확실한 방안은 국민들의 보험료를 대폭 올리는 방안이다.
그런데 이 방안은 현재와 같은 경제불황기에는 위정자나 국민 대부분에게 상당한 부담으로 작용하여 시행되기 어려울 것이다.

그러면 남은 방안은 추가재원의 확보가 필수적이다. 이에 대한 대안으로 지금은 고인이 되신 故 김병익 교수님의 제안중 하나가 국민건강을 해치는 모든 행위에 건강보험세를 부과 징수하는 방안이다.
담배와 술은 물론이고 대기오염을 일으키는 자동차용 화석연료 등에 대해 현재 부과하고 있는 세금구조에서 건강에 대한 항목을 늘이거나 조정하는 방안이다.
일례로 자동차에 쓰이는 무연 휘발유 1 리터(liter) 가 1400원이면 이중 세금이 800원 정도이며 이 세금 가운데 건강을 목적으로 쓰이는 비중이 거의 없다는 사실은 역설적으로 조정의 여지가 있음을 상기시켜 준다.

요약하면 보험재정의 확대를 통한 보장성 강화는 의료이용의 ‘ 미충족 필요 ’ 상태에 있는 다수 국민들의 접근성을 높이어 적절한 의료수요를 일으키는 중요한 방안이 될 수 있을 것이다.