Q1) 척추수술시 척추성형술 및 척추후굴풍선성형술의 경우 골다공증성 압박골절을 확인하는 골밀도검사(다-334)의 적용기준?A1) 척추수술시 척추성형술 및 척추후굴풍선성형술의 경우 골다공증에 의한 압박골절을 확인하는 골밀도검사(다-334)의 적용기준은 대퇴골의 ward's triangle 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며 정상치보다 2.5 표준편차 이상 감소된 경우(T-score ≤ -2.5)를 골다공증으로 인정 합니다.■ 관련근거: 골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준 (2011.1.24 심사지침)☞ 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증 및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334

[사례 1] Sulfonylurea계(글리민정)을 단독으로 투여 받고 있던 환자가 7월 1일 이후에도 해당요법을 지속해야 경우 어떻게 해야 하나요?☞ 7월1일 이전에는 단독요법으로 급여 인정되던 약제(Metformin, Sulfonylurea, Meglitinide, α-glucocidase inhibitor)였으므로 동일하게 해당 요법을 지속하게 될 경우에는 급여 인정 됩니다.  예   시 1: (63세/여)  상  병 명: 합병증을 동반하지 않은 인슐린 비의존성 당뇨병

　■ 허위청구　○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구　직원의 가족, 친척, 지인 등 요양급여비용이 청구된 해당일자에 실제 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도, 내원하여 진료 받은 것으로 진찰료, 주사료, 이학요법료 등의 진료내역을 컴퓨터에 입력하고 요양급여비용으로 부당하게 청구함　수진자가 간호조무사에게 전화로 이전에 처방한 동일한 약제의 처방전 발행을 요청하면 진찰행위 없이 처방전을 발행하고, 요양급여비용을 허위로 청구함　해외 출국기간 중인 수진자를 진료기록부에 기록 후 진찰료 5850원을 요양급여비용으로 허위 청구하였으며 또한 원외처방전도 허위로 발행하는 등, 원장의 친인척 및 지인으로 실제 수진자가 내원하지 않아 진료 받은 사실이 없음에도, 내원하여 진료 받은 것으로 진료

　■허위청구　○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구실제 입원한 사실이 없는 일자에도 입원하여 진료한 것으로 하여 내원일수를 증일하고 요양급여비용을 부당하게 청구하였음보호자에 의한 외출동의서 작성 후 외박한 환자에 외박수가로 청구하지 아니하고 입원료로 청구하였으며, 또한 귀원예정일이후 귀원하지 않았음에도 입원료 및 식대를 요양급여비용으로 청구하였음　○ 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구　요양병원 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군 등의 환자들에게 디멘틴정을 투여하지 않았음에도 투여한 것처럼 진료기록부에 기록하고 요양급여비용으로 허위 청구한 사실이 있음　낮병동 입원에 실시(제공)하지 않은 작업 및 오락요법, 일반식 등을 부당하게 청구　○

1. 차등수가제도란?차등수가제도는 의사 또는 약사 1인당 적정 진료 건수를 산출하여 이를 초과하는 경우 요양급여비용 즉 진찰료 또는 조제료를 차등하여 지급하는 제도입니다. 의사 1인당 1일 진찰건수가 75건 이하인 경우 100%, 75건 초과 100건까지 90%, 100건 초과 150건까지 75%, 150건 초과한 경우에는 50%를 지급하도록 되어 있습니다.진찰 건수는 월평균 개념으로 1일당으로는 환자의 내원 순서나 초진, 재진의 구분 없이 산정합니다. 의사 인원수는 상근자 1명은 의사 1인, 비상근자 1명은 0.5인, 기타 인력 1명은 0인으로 계산합니다. 기타 인력은 진찰료 중 행위별 수가는 제한 없이 받을 수 있으나 차등수가에 있어 인원수 산정에는 제외됩니다.이러한 차등수가와 밀접한 연관이

  ‘산전진찰’이란 임신부 및 태아의 건강을 평가하여 위험임신을 선별하는 등의 산전관리를 의미하는 것으로, 산전진찰 목적으로 시행하는 검사의 건강보험 요양급여 인정기준은 다음과 같이 함.                >가. 요양급여대상 검사 1) 혈액학검사  2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사(매독혈청검사) 5) HBsAg(B형간염 S항원검사) 6) 모체혈청 선별검사 중 Triple Test 또는 Quad Test (α-FP, Estriol, β-HCG, inhibin-A) 7) 풍진검사(IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사     가) 임신28주 이상 자궁수축이 없는 임부에게 임신기간 중에 입원, 외래 불문하고    

Q1) 요추 1분절 유합술시에도 골대체제가 보험급여 가능한가요?A1) 요추 유합술시 골대체제는 3분절 이상 유합술시 보험급여 가능합니다자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 다음의 경우에 인정하되, 골대체제간의 병용사용은 인정하지 아니함. 다만, 동 인정기준 이외에 사용한 경우에는 비용을 전액 본인이 부담함.                                    >◆ 척추 수술① 요추 3분절 이상, 경․흉추 5분절 이상의 장분절 유합술② 골다공증(T-score

Q1) 이온삼투요법과 다른 물리치료를 병행 실시시 모두 보험청구 가능한가요?A1) 주된치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액 본인부담입니다.이온삼투요법을 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액본인부담 합니다.■ 관련근거 : △ 보건복지부 고시 제2011-37호(2011. 4. 1 시행)Q2) 관절강내주사와 이온삼투요법을 병행 실시시 모두 보험청구 가능한가요?A2) 주된치료만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액 본인부담입니다.관절강내주사와 이온삼투요법을 병행 실시하는 경우 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여로

Q) C-arm이 있어야 청구가 가능한 신경차단술 항목은 무엇이 있습니까?A) C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술은 다음과 같으며, 동 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니합니다.   ♣   다 음   ♣ 가. 바22 관련 : 경추간공경막외신경차단술(Transforaminal epidural block) 나. 바23 관련 : 삼차신경절(trigeminal ganglion), 상악신경(Maxillary nerve),                     하악신경(Mandibular nerve), 익구개신경절(Pterygopalatine ganglion) 다. 바24 관련 : 상박신경총신경차단술(Brachial plexus block) (supracl

Q) 말초순환장애 합병증을 동반한 당뇨병상병에 뇌성나트륨이뇨펩타이드검사(BNP)는 급여 가능한가요?A) 상세불명의 심장병에 뇌성나트륨이뇨펩타이드검사(BNP) 급성호흡곤란을 주소로 응급실에 내원한환자에게 심부전 감별 진단목적으로 시행한 경우 치료기간 중 1회에 한하여 인정 동 인정기준을 초과하여 시행시 환자 전액본인부담임■ 관련근거 : 보건복지부 고시 제2010-101호(2010.12.1 시행)  ■ 착오청구사례 : 말초순환장애 합병증을 동반한 당뇨병상병에                              뇌성나트륨이뇨펩타이드검사(BNP)를 잘못 청구한 사례

복합림프물리치료(사-120) (제2절 단순재활치료료) (고시 제2010-101호) 2010.12.1시행 분류 코드 분류 점수 사-120 MM200 복합림

Q) 요류역학검사에 포함되는 검사항목은 무엇이며 검사항목 수에 따라 청구하는 수가를 달리해야 하나요?A) 나656 요류역학검사에 포함되는 검사는 나611마(2) 근전도검사-기타(항문 또는 요도괄약근), 나656-1 방광내압측정, 너751 요도내압측정, 너752 요류측정 4항목을 실시하고 청구하며, 너751 요도내압측정 대신 요누출압검사 또는 압력요속검사를 선택하여 실시할 수 있으며, 4항목 미만으로 실시할 경우에는 각 검사의 소정점수를 산정하여 청구할 수 있습니다.다만, 요도내압측정 또는 요누출압검사 또는 압력요속검사를 동시에 실시하여 4항목을 초과하더라도 나656 요류역학검사 소정점수만 청구할 수 있으며 ‘요누출압검사(leak point pressure)’ 또는 ‘압력요속검사(pressure-f

Q) 광범위정맥류발거술과 사지정맥류 국소치료를 동시 또는 일정한 간격을 두고 각각 실시할 경우 어떻게 청구해야 하나요?A) 동측에 사지정맥류 국소치료와 광범위정맥류발거술을 동시에 실시했을 경우 및 14일 이내에 잔여정맥류에 대하여 자205 사지정맥류 국소치료를 실시하고 청구할 경우에는 자206 광범위정맥류발거술은 국소치료를 포함하는 수가이므로 자206 광범위정맥류발거술만 청구가 가능합니다.또한 광범위정맥류발거술 또는 사지정맥류 국소치료 후 14일을 초과하여 동측에 사지정맥류 국소치료를 추가 시행하는 경우 자205 사지정맥류 국소치료의 소정점수를 1회에 한하여 청구할 수 있습니다.■ 관련기준 : 고시2009-96호, 2009.6.1.시행

Q1) 하지정맥류 수술을 하는 경우는 항상 보험적용이 되나요?A1) 하지정맥류 상병으로 일상생활에 지장을 초래하여 질병치료 목적으로 진료를 담당한 의사의 판단 하에 광범위정맥류발거술과 사지정맥류 국소제거술 수술, 경화요법을 시행한 경우는 보험급여 대상이 됩니다.■ 관련근거 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 1항(별표2)Q2) 하지정맥류 수술을 청구 시 첨부해야 할 영상자료는 무엇인가요?A2) 하지정맥류 수술을 실시하고 청구 시에는 하지정맥류 수술의 적정여부를 판단하기 위해서 필요한 혈역동(reflux)학적 소견을 확인할 수 있는 초음파 등 영상자료, 환자의 임상증상 및 신체검사 결과, 병변이 있는 측의 앞·뒤·좌·우 사진 등을 첨부하여 청구해야 하며, 2011년 3월1일 진료

Q1) 굴곡측 건·인대가 2개 손상된 경우 수술수가는 무엇인가요?A1) 굴곡측 건·인대 개수가 2개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우는 자93가 건 및 인대성형술-간단으로 산정하여야 합니다.■ 관련근거 : △ 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.6.1 시행)Q2) 굴곡측 건·인대가 4개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우 수술수가는 무엇인가요?A2) 굴곡측 건·인대가 4개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우는 자93나 건·인대성형술-복잡으로 산정하여야 합니다.■ 관련근거 : △ 보건복지부 고시 제2010-31호(2010.6.1 시행)Q3) 신전측 건·인대가 1개 손상되어 동일 절개하에 봉합술을 시행한 경우 수술수가는 무엇인가요?A3) 신전측 건·인

Q1) 사지말단 부위에 있는 혈관 손상으로 end-to-end anastomosis 시행시 수술수가는 무엇인가요?A1) 자207다 혈관결찰술(기타) 소정점수를 산정하여야 합니다.외상으로 인한 사지말단 부위에 있는 혈관(요척골 또는 경비골 동맥 이하) 손상으로 동일 절개 하 단단문합술(end-to-end anastomosis)을 시행한 경우에는 자207다 혈관결찰술(기타)소정점수를 산정하여야 합니다.■ 관련근거 : △ 보건복지부 고시 제2010-115호(2011.1.1 시행)Q2) 요골 이하 혈관이 2개 손상되어 봉합술을 시행시 수술수가는 어떻게 산정하나요?A2) 동일 절개 하에 동시에 여러개의 혈관을 봉합하는 경우 첫 번째 혈관은 소정점수의 100%를, 두 번째 혈관부터는 소정점수의 5

Q1) 눈꺼풀이 쳐져서 이를 교정한 경우 보험급여 가능한가요?A1) 보험급여 적용가능한 경우 외에는 비급여대상입니다.안검거근 자체 또는 신경지배의 이상으로 발생하는 안검하수증을 교정하기위한 수술은 질병의 치료목적이므로 급여 대상입니다. 다만, 노화과정에서 생기는 퇴행성 안검하수증 및 안검의 피부이완증(피부늘어짐)은 일상생활에 지장을 초래하는 시야장애(정면주시 사진 상 눈꺼풀 피부나 안검이 동공을 침범하는 경우)를 동반하는 경우 이를 교정하기 위한 수술에 한하여 급여대상으로 합니다.상기 기준에 해당되지 않는 경우에는 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙[별표2]비급여대상.2-나에 의거 비급여 대상입니다.■ 관련근거 : △ 보건복지부 고시 제2009-96호(2009.6.1 시행)Q2) 안검

Q) 환아가 활동 및 주의력 장애 상병으로 타 병원에서 드셨던 약이라 하여 콘서타를 처방 받길 원하는데 청구해도 무관한가요?A) methylphenidate HCl 서방형 경구제(품명: 콘서타OROS서방정, 메타데이트 CD서방캅셀)투여는 6-18세 이하로서 ADHD상병이 확진된 경우에 한하여 급여인정이 되며 진단방법은 환자병력에 기초하여 DSM-Ⅳ 또는 ICD-10 가이드라인에 따라 실시하여야 합니다. 진단방법은 아래와 같으며 6개월마다 치료효과를 평가하여 계속 투여여부를 결정해야 합니다.※ 주의력결핍과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder; DSM-IV)는 다음 증상 중 최소 6가지가 최소 6개월 동안 지속되어야 함. ① 과잉행동성 충동형은 △안절부절

Q) 건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수에 분류되지 않은 신경차단술을 실시한 경우에 미 분류 신경차단술을 청구할 수 있는 방법은 없나요?A) 건강보험 행위급여·비급여목록표 및 급여상대가치점수에 분류되어 있지 않은 복재신경(Saphenous Nerve) 및 복재신경관절지(Articular Branch of Saphenous Nerve)를 실시하여 이를 청구하여야 할 경우, 복재신경(Spahnous Nerve)은 대퇴신경에서 갈라져 내려가는 말초지신경(Peripheral Branch Nerve)이므로 동 신경에 신경차단술을 실시할 경우의 수기료는 실시 부위에 따라 발목까지는 바24너 척수신경말초지차단술(외측대퇴피신경)소정점수의 50%, 발목아래는 바24 소정점수의 25%로 준용하여 산정하여야

Q) 통증완화를 위해 외래 진료시 물리치료와 신경차단술을 동시에 실시한 경우 이를 모두 청구하여 인정받을 수 있나요?A) 외래 진료 청구에서 통증완화를 위해 물리치료와 신경차단술을 동시에 청구한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 인정하고, 다른 1종은 환자가 전액 부담하여야 합니다.  ■ 착오청구사례 : 신경차단술과 물리치료를 동시에 청구한 사례  환   자 : ○ ○ ○(51세/여)